Click here for the English version > Step 1 of 5 20% Nom/Prénom* Prénom Nom Adresse e-mail* Téléphone*Quelle est votre date de naissance?* JJ MM AAAA Veuillez noter que vous devez être âgé de 20 ans ou plus pour obtenir une licence. Quel est votre pseudo Skype ou l'adresse e-mail que vous avez utilisée pour créer votre compte Skype ?* Si vous n'avez pas de compte, veuillez consulter le site www.skype.com pour vous inscrire (via téléphone ou ordinateur). Pour les personnes utilisants déjà Skype, veuillez ajouter le nom d'utilisateur Skype : Cannabis_Consulting Click Here for help finding your Skype IDAdresse actuelle* Nom de la rue Complément d’adresse Ville Province AlbertaBritish ColumbiaManitobaNew BrunswickNewfoundland and LabradorNorthwest TerritoriesNova ScotiaNunavutOntarioPrince Edward IslandQuebecSaskatchewanYukon Code postal L’adresse mentionnée ci-dessus est-elle la même que votre adresse postale?*OuiNonQuelle est votre adresse postale?* Nom de la rue Complément d’adresse Ville Province AlbertaBritish ColumbiaManitobaNew BrunswickNewfoundland and LabradorNorthwest TerritoriesNova ScotiaNunavutOntarioPrince Edward IslandQuebecSaskatchewanYukon Code postal Problème(s) principal(aux) pour lequel (lesquels) le cannabis à usage médical doit être prescrit :* Liste de tous vos médicaments actuels ainsi que leur posologie* Liste des médicaments auxquels vous êtes allergique:* Consommez-vous de la cocaïne ou autre drogues dures ?*NonOuiVeuillez énumérer les drogues que vous utilisez actuellement et la fréquence à laquelle vous les utilisez.* Est-ce que l’un de vos médicaments contient des opiacés ? (Codéine, Morphine, etc..)*NonOuiConsommez-vous actuellement du cannabis pour soulager vos symptômes ?*NonOuiVeuillez cocher tout ce qui s'applique.* vapeur comestible topique fumée À quelle fréquence consommez-vous du cannabis?*tous les joursun jour sur deuxune à deux fois par semaineune fois par semaineAutreAvez-vous déjà eu des effets secondaires indésirables suite à la prise de cannabis ?*NonOuiVeuillez décrire votre effet secondaire.* Avez-vous conscience des effets secondaires possibles dus à la consommation de marijuana ?*OuiNon Avez-vous actuellement une ordonnance médicale pour du cannabis ?*NonOuiPour combien de grammes avez-vous actuellement une prescription?* Avez-vous ou avez-vous déjà eu l'une des conditions médicales suivantes :* Asthme/Maladie pulmonaire Hépatite AVC Maladie rénale Thyroïde Maladies cardiaques Cancer Trouble du déficit de l’attention/ hyperactivité Toxicomanie Dépression Sclérose en plaques Schizophrénie Hyper Tension Non, je n’ai jamais rien eu de cela. Please check all that applyConsommez-vous actuellement des produits à base de tabac ?*NonOuiConsommez-vous de l’alcool ?*NonOui Tout au long de notre vie, la plupart d'entre nous a déjà fait face à des douleurs (comme des maux de tête, des entorses et des maux de dents mineurs). Avez-vous d'autres douleurs chroniques actuellement ?NonOuiVeuillez évaluer votre douleur en choisissant le chiffre qui la décrit le mieux actuellement1 - pas de douleur2345 - forte douleurVeuillez évaluer votre douleur en choisissant le chiffre qui la décrit le mieux en moyenne1 - pas de douleur2345 - forte douleurVeuillez évaluer votre douleur en choisissant le chiffre qui la décrit le mieux actuellement1 - pas de douleur2345 - forte douleurAu cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre sommeil ?1 - pas de douleur23 - douleur moyenne45 - forte douleurAu cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre joie de vivre ?1 - pas de douleur23 - douleur moyenne45 - forte douleurAu cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre capacité à vous concentrer ?1 - pas de douleur23 - douleur moyenne45 - forte douleurAu cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre appétit?1 - pas de douleur23 - douleur moyenne45 - forte douleurDans la zone de votre corps où vous ressentez de la douleur, avez-vous des sensations de fourmillement ou de picotement ? Oui Non La zone douloureuse change-t-elle de couleur (peut-être tachetée ou rouge) lorsque la douleur est particulièrement intense ? Oui Non La douleur rend-elle la peau anormalement sensible au toucher ? Oui Non La douleur se manifeste-t-elle soudainement et sans raison apparente lorsque vous êtes complètement immobile ? Oui Non Sur la zone où vous ressentez la douleur, votre peau est-elle anormalement chaude comme une sensation de brûlure ? Oui Non Frottez doucement la zone douloureuse avec votre index, puis frottez une zone non douloureuse. Quelle est la sensation sur la zone douloureuse? Pas de différence Inconfortable - fourmillement, picotement ou sensation de brûlure sur la zone douloureuse. Appuyez doucement du bout du doigt sur la zone douloureuse, puis appuyez doucement de la même manière sur une zone non douloureuse. Que ressentez-vous sur la zone douloureuse? Pas de différence Inconfortable - fourmillement, picotement ou sensation de brûlure sur la zone douloureuse. HADS (Hospital Anxiety & Depression Scale) - Veuillez lire chaque énoncé ci-dessous et choisir le chiffre qui décrit le mieux votre realité.Je me réveille au milieu de la nuit et je dors mal le reste de la nuit0 - Non, pas du tout1 - Non, pas vraiment2 - Oui, parfois3 - Oui, fréquemmentJe ressens de la peur ou je panique sans raison apparente.0 - Non, pas du tout1 - Non, pas vraiment2 - Oui, parfois3 - Oui, fréquemmentJe me sens abattu et triste0 - Non, pas du tout1 - Non, pas vraiment2 - Oui, parfois3 - Oui, fréquemmentJe suis anxieux quand je sors de chez moi seul0 - Non, pas du tout1 - Non, pas vraiment2 - Oui, parfois3 - Oui, fréquemmentJ’ai perdu goût à la vie0 - Non, pas du tout1 - Non, pas vraiment2 - Oui, parfois3 - Oui, fréquemmentJ’ai des palpitations ou des sensations de papillons dans le ventre ou dans ma poitrine0 - Non, pas du tout1 - Non, pas vraiment2 - Oui, parfois3 - Oui, fréquemmentJ’ai un bon appétit0 - Non, pas du tout1 - Non, pas vraiment2 - Oui, parfois3 - Oui, fréquemmentJe ressens de la peur ou je suis effrayé0 - Non, pas du tout1 - Non, pas vraiment2 - Oui, parfois3 - Oui, fréquemmentPour moi la vie ne vaut pas la peine d’être vécue0 - Non, pas du tout1 - Non, pas vraiment2 - Oui, parfois3 - Oui, fréquemmentJ'aime toujours ce que j'avais l'habitude de faire.0 - Non, pas du tout1 - Non, pas vraiment2 - Oui, parfois3 - Oui, fréquemmentJe suis agité et je ne peux pas rester immobile.0 - Non, pas du tout1 - Non, pas vraiment2 - Oui, parfois3 - Oui, fréquemmentJe suis plus irritable qu’en temps normal0 - Non, pas du tout1 - Non, pas vraiment2 - Oui, parfois3 - Oui, fréquemmentJ'ai moins d'énergie qu'avant.0 - Non, pas du tout1 - Non, pas vraiment2 - Oui, parfois3 - Oui, fréquemmentDes pensées inquiétantes me traversent constamment l'esprit.0 - Non, pas du tout1 - Non, pas vraiment2 - Oui, parfois3 - Oui, fréquemmentMerci d’ajouter toute information complémentaire utile Téléchargez une photo claire de votre pièce d'identité (permis de conduire, carte de santé ou passeport)*Accepted file types: jpg, jpeg, gif, png, pdf, Max. file size: 256 MB.Veuillez consulter nos termes et conditions** J'accepte les termes et conditions
