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20%

Nom/Prénom*
Prénom Nom
Adresse e-mail*
Téléphone*
Quel est votre occupation?*
Quelle est votre date de naissance?*

JJ
MM
AAAA

Veuillez noter que vous devez être âgé de 20 ans ou plus pour obtenir une licence.
Quel est votre pseudo Skype ou l'adresse e-mail que vous avez utilisée pour créer votre compte Skype ?*
Si vous n'avez pas de compte, veuillez consulter le site www.skype.com pour vous inscrire (via téléphone ou ordinateur). Pour les personnes utilisants déjà Skype, veuillez ajouter le nom d'utilisateur Skype : Cannabis_Consulting
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Adresse actuelle*
Nom de la rue Complément d’adresse Ville Province Code postal
L’adresse mentionnée ci-dessus est-elle la même que votre adresse postale?*
Quelle est votre adresse postale?*
Nom de la rue Complément d’adresse Ville Province Code postal
Comment avez-vous entendu parler de nous ?*
Quel est le nom du magasin?*

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Problème(s) principal(aux) pour lequel (lesquels) le cannabis à usage médical doit être prescrit :*
Liste de tous vos médicaments actuels ainsi que leur posologie*
Liste des médicaments auxquels vous êtes allergique:*
Consommez-vous de la cocaïne ou autre drogues dures ?*
Veuillez énumérer les drogues que vous utilisez actuellement et la fréquence à laquelle vous les utilisez.*
Est-ce que l’un de vos médicaments contient des opiacés ? (Codéine, Morphine, etc..)*
Consommez-vous actuellement du cannabis pour soulager vos symptômes ?*
Veuillez cocher tout ce qui s'applique.*
- vapeur
- comestible
- topique
- fumée
Quelle quantité de cannabis souhaitez-vous obtenir ? (grammes par jour)*
À quelle fréquence consommez-vous du cannabis?*
Avez-vous déjà eu des effets secondaires indésirables suite à la prise de cannabis ?*
Veuillez décrire votre effet secondaire.*
Avez-vous conscience des effets secondaires possibles dus à la consommation de marijuana ?*

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Avez-vous actuellement une ordonnance médicale pour du cannabis ?*
Pour combien de grammes avez-vous actuellement une prescription?*
Avez-vous ou avez-vous déjà eu l'une des conditions médicales suivantes :*
- Asthme/Maladie pulmonaire
- Hépatite
- AVC
- Maladie rénale
- Thyroïde
- Maladies cardiaques
- Cancer
- Trouble du déficit de l’attention/ hyperactivité
- Toxicomanie
- Dépression
- Sclérose en plaques
- Schizophrénie
- Hyper Tension
- Non, je n’ai jamais rien eu de cela.
Please check all that apply
Indiquez le nom, la date de la dernière consultation et le type de spécialiste (médecin, chiropraticien, thérapeute, psychologue, conseiller, spécialiste ou autre (veuillez préciser) que vous consultez pour votre votre état de santé :
Avez-vous subi des opérations chirurgicales?
Consommez-vous actuellement des produits à base de tabac ?*
À quelle fréquence consommez-vous du tabac par semaine?*
Consommez-vous de l’alcool ?*
À quelle fréquence buvez-vous de l'alcool par semaine?*
Merci d’ajouter toute information complémentaire utile

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Tout au long de notre vie, la plupart d'entre nous a déjà fait face à des douleurs (comme des maux de tête, des entorses et des maux de dents mineurs). Avez-vous d'autres douleurs chroniques actuellement ?
Veuillez évaluer votre douleur en choisissant le chiffre qui la décrit le mieux actuellement*
Veuillez évaluer votre douleur en choisissant le chiffre qui la décrit le mieux en moyenne*
Veuillez évaluer votre douleur en choisissant le chiffre qui la décrit le mieux actuellement*
Au cours des 24 dernières heures, dans quelle mesure les traitements ou les médicaments contre la douleur vous ont-ils soulagé ? Veuillez choisir le pourcentage qui représente le mieux votre degrés de soulagement.*
Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre activité générale ?*
Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre humeur ?*
Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre capacité à marcher ?*
Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre capacité à travailler ?*
Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté vos relations avec les autres ?*
Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre sommeil ?*
Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre joie de vivre ?*
Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre capacité à vous concentrer ?*
Au cours des dernières 24 heures, dans quelle mesure la douleur a-t-elle impacté votre appétit?*
Dans la zone de votre corps où vous ressentez de la douleur, avez-vous des sensations de fourmillement ou de picotement ?*
- Oui
- Non
La zone douloureuse change-t-elle de couleur (peut-être tachetée ou rouge) lorsque la douleur est particulièrement intense ?*
- Oui
- Non
La douleur rend-elle la peau anormalement sensible au toucher ?*
- Oui
- Non
La douleur se manifeste-t-elle soudainement et sans raison apparente lorsque vous êtes complètement immobile ?*
- Oui
- Non
Sur la zone où vous ressentez la douleur, votre peau est-elle anormalement chaude comme une sensation de brûlure ?*
- Oui
- Non
Frottez doucement la zone douloureuse avec votre index, puis frottez une zone non douloureuse. Quelle est la sensation sur la zone douloureuse?*
- Pas de différence
- Inconfortable - fourmillement, picotement ou sensation de brûlure sur la zone douloureuse.
Appuyez doucement du bout du doigt sur la zone douloureuse, puis appuyez doucement de la même manière sur une zone non douloureuse. Que ressentez-vous sur la zone douloureuse?*
- Pas de différence
- Inconfortable - fourmillement, picotement ou sensation de brûlure sur la zone douloureuse.

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HADS (Hospital Anxiety & Depression Scale) - Veuillez lire chaque énoncé ci-dessous et choisir le chiffre qui décrit le mieux votre realité.
Je me réveille au milieu de la nuit et je dors mal le reste de la nuit
Je ressens de la peur ou je panique sans raison apparente.
Je me sens abattu et triste
Je suis anxieux quand je sors de chez moi seul
J’ai perdu goût à la vie
J’ai des palpitations ou des sensations de papillons dans le ventre ou dans ma poitrine
J’ai un bon appétit
Je ressens de la peur ou je suis effrayé
Pour moi la vie ne vaut pas la peine d’être vécue
J'aime toujours ce que j'avais l'habitude de faire.
Je suis agité et je ne peux pas rester immobile.
Je suis plus irritable qu’en temps normal
J'ai moins d'énergie qu'avant.
Des pensées inquiétantes me traversent constamment l'esprit.
Téléchargez une photo claire de votre pièce d'identité (permis de conduire, carte de santé ou passeport)*
Accepted file types: jpg, jpeg, gif, png, pdf.
Veuillez consulter nos termes et conditions**
- J'accepte les termes et conditions

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